ZdrowyKozioł: Poradnia dietetyczna w Tarnowie

Imię i Nazwisko:*

Data urodzenia:*

Nr telefonu:*

E-mail:

Wzrost (cm): *

Waga (kg): *

Cel i powód wizyty: *

Poziom motywacji:

Co najbardziej Cię motywuje?:

Jakiego wsparcia oczekujesz od dietetyka?: *

Zawód: *

Charakter pracy: *

Godziny pracy:

Rytm dnia:

Jak spędzasz czas wolny:

Problemy z tarczycą:

Cukrzyca:

Choroby układu krążenia:

Alergie:

Choroby/schorzenia jelit:

Choroby nerek:

Skóra:

Ogólne dolegliwości:

Wzdęcia:

Zgaga:

Nietolerancje pokarmowe:

Jeśli występują proszę wymienić choroby w rodzinie oraz obciążenia genetyczne:

Wybierz jeśli występują:

Częstość wypróżniania:

Kolor stolca i konsystencja:

Krew/śluz w stolcu:

Czy występują resztki pokarmowe w stolcu:

Czy stosujesz jakieś metody wspomagające wypróżnianie?:

Mocz:

Czy wstajesz w nocy oddać mocz?:

Rytm snu:

Jak czujesz się rano?:

Ciąża:

Miesiączka:

Jeśli byłaś w ciąży, ile przytyłaś i czy waga się utrzymuje?:

Przyjmowane leki:

Czy przyjmujesz jakieś suplement diety?:

Używki:

Jak często pojawia się aktywność fizyczna? Jaka jest to forma ruchu?:

Czy stosowałeś/-łaś jakieś diety? Jeśli tak to jakie?:

Jakie były efekty ich stosowania?:

Dlaczego zrezygnowałeś/-łaś ze stosowania diety?:

Największy apetyt występuje u mnie::

Wzmożony apetyt występuje u mnie również:

Czy są produkty/potrawy po których czujesz się źle?:

Czy słodzisz? Czym? Ile?:

Czy spożywasz napoje słodzone? Ile?:

Jakie spożywasz pieczywo i jak często?:

Czy spożywasz ryże/kasze/makarony/ziemniaki? Jak często?:

Jakie spożywasz mięsa i jak często:

Czy spożywasz jaja? Ile tygodniowo?:

Czy spożywasz nabiał? Jak często? Jakie produkty?:

Jakie spożywasz ryby i jak często?:

Jak często spożywasz warzywa?:

Jak często spożywasz owoce?:

Czy spożywasz orzechy/suszone owoce? Jak często?:

Jakie oleje spożywasz? Na czym smażysz?:

Czy smarujesz pieczywo (jeśli tak to czym)?:

Ile płynów dziennie wypijasz? ( woda / kawa / herbata / soki / napoje gazowane / zupy ):

Czy zjadasz posiłki przygotowane w domu czy stołujesz się na mieście?:

Czy jesz zupy? Jak często? Jakie najbardziej lubisz? Wpisz lub zaznacz poniżej:

Zupy:

Czy zupy są przyrządzane na::

Co występuje jako dodatek do zupy::

Czy występują w Twojej diecie rośliny strączkowe? Jeśli tak to jakie i w jakiej ilości?:

Jaka ilość posiłków w diecie była by satysfakcjonująca? :

Jaki smak preferujesz?:

Produkty, z których nie jesteś w stanie zrezygnować/lubiane:

Produkty, których nie lubisz:

Jeżeli masz jakieś swoje uwagi, wpisz je poniżej.:

Skąd się o nas dowiedziałeś?:

Ankieta żywieniowo-zdrowotna